BLOQUEOS REGIONALES EN PEDIATRIA
Dr. Iván Guevara Estrada
Anestesia Neonatal INPER UNAM
La aplicación de bloqueos regionales en anestesia pediátrica ha tenido gran expansión en los últimos años.
Representan probablemente el mayor avance en el tratamiento del dolor pediátrico, y son indispensables en la anestesiología actual.
Una de las características de la anestesia regional pediátrica (ARP) es que la gran mayoría de los bloqueos se realizan estando los pacientes inconscientes.
Los niños habitualmente no colaboran con el anestesiólogo (tienen miedo, lloran, no se están quietos), y para que se puedan realizar estas técnicas regionales con precisión y seguridad, requieren sedación o anestesia general ligera.
Es conveniente que la anestesia general sea ligera, para que no pueda enmascarar síntomas clínicos de laguna complicación.
Esta situación de inconsciencia requiere una transformación del anestesiólogo que debe prestar mucha atención a todos los detalles técnicos.
Para practicar ARP se precisa una formación previa en anestesia pediátrica general y locorregional.
Es necesario:
*Que el anestesiólogo tenga experiencia en anestesia general pediátrica.
*No realizar bloqueos regionales pediátricos sino se tiene experiencia en anestesia general.
*Tener unos conocimientos básicos anatómicos, farmacológicos y técnicos.
*Pasar primero por una fase para ver en quirófanos como se realizan los bloqueos.
*Antes de iniciar la practica asistencial, entrenarse primero con monitores y esqueletos de plástico.
*Una vez finalizada la fase de aprendizaje, realizar la técnica regional bajo la supervisión del experto.
Como cualquier técnica anestésica, los bloqueos regionales pediátricos pueden presentar efectos secundarios y complicaciones. Las complicaciones son poco frecuentes, pero pueden ser muy graves, y ocurren principalmente cuando los bloqueos son realizados por anestesiólogos no pediátricos.
Nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria, sobredosificación, administración intravascular accidental, arritmias, TNS, neuroxicidad, lesiones nerviosas, y depresión respiratoria, son las posibles complicaciones, que tienen menor incidencia en bloqueos periféricos que en centrales.
Las complicaciones también son menos frecuentes:
Si se aplican protocolos que estandarizan las técnicas y minimizan los errores.
Realizan los bloqueos anestesiólogos expertos y meticulosos en los detalles técnicos.
Se eligen técnicas según el tipo de paciente y cirugía.
Se respetan las contraindicaciones.
Se aplican las normas de seguridad en anestesia locorregional:
*Aspirar antes de inyectar
*Evaluar la dosis test.
Inyección lenta superior a 30 segundos con aspiración intermitente, parar la inyección si se detecta cualquier signo o síntoma clínico anormal.
La bupivacaína es el AL más utilizado en ALRP, aunque otros nuevos y atractivos como la ropivacaína y la levobupivacaína pueden tener potenciales ventajas. La asociación del AL con opioides y otros aditivos potencian sus efectos, pueden reducir la dosis del AL, y reducir su posibilidad de toxicidad.
Existen dos grandes grupos de bloqueos regionales: Centrales y Periféricos. La elección entre bloqueo central y periférico, debe realizarse valorando pros y contras de cada técnica, tipo de cirugía, y relación beneficios/riesgos.
Como ya se ha dicho anteriormente, es conveniente protocolizar los bloqueos, ser meticulosos en todos los detalles técnicos, y adaptar cuidadosamente la dosis el peso y condición en cada paciente.
BLOQUEOS CENTRALES
Aunque los bloqueos centrales pediátricos casi siempre se realizan bajo anestesia general, en algunas ocasiones pueden ser una alternativa a la anestesia general.
INTRADURAL.
Es el bloqueo originado por la administración del AL en el espacio subaracnoideo. Esta indicado con posibilidades de complicaciones respiratorias después de anestesia general como prematuros y ex prematuros con antecedentes de apnea. La herniorrafia es la patología quirúrgica más frecuente que presenta este grupo de población.
En prematuros o recién nacidos antes de 37 semanas de gestación, el riesgo de depresión respiratoria es mayor después de cualquier forma de anestesia. Estudios previos han confirmado la efectividad del bloqueo intradural con AL para cirugía de la herniorrafia y la abdominal baja.
*CONSIDERACIONES ANATOMICAS.
La línea intercrestal pasa por L5-S1 en recién nacidos, y por L4-L5 al año de edad.
La duramadre termina en S3-S4 en recién nacidos, S2 al año de edad.
La medula termina en L3 al nacimiento, y en L1-L2 al año de edad.
El volumen del líquido cefalorraquídeo es doble que el del adulto (4 mililitros por kilo de peso vs 2 mililitros por kilo de peso).
CONSIDERACIONES TECNICAS.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS.
El espacio epidural caudal es distal al saco dural.
El saco dural termina en S3- S4 en recién nacidos. S2 al año de edad.
La distancia hiato sacro-saco dural es de unos 15 milímetros en los recién nacidos, aumentando esta distancia progresivamente con el desarrollo.
El espacio epidural caudal está muy vascularizado.
CONSIDERACIONES TECNICAS.
Desinfección del área de punción con una solución bactericida.
Utilizar agujas con mandril para no arrastrar bacterias o células epiteliales.
El decúbito lateral es la posición más empleada para la punción.
BLOQUEOS CENTRALES.
CONSIDERACIONES TECNICAS.
Desinfección del área de punción con una solución bactericida.
Utilizar agujas con mandril para no arrastrar bacterias o células epiteliales.
El decúbito lateral es la posición más empleada para la punción.
Identificar el hiato sacro y de los cuernos “centinela”.
Punción línea media, ángulo aguja-plano coronal 30°.
Atravesar la membrana sacrocoxígea.
Utilización de agujas variadas. Epidurales pediátricas tipo Tuohy 18-20-22 G, 50 milímetros de longitud. Cánulas endovenosas 20-22 G. En neonatos pueden utilizarse agujas espinales pediátricas punta de lápiz de 25 mm de longitud, en las que aplicando una fuerza normal, pueden impedir la administración intraósea del anestésico local.
Realizar siempre los test de aspiración y hemodinámico antes de administrar la dosis seleccionada, para descartar una administración intravascular o intradural. Si lo test son negativos, inyectar lentamente la dosis de AL con aspiraciones intermitentes.
La bupivacaína de 0.125 a 0.25% es el anestésico local más utilizado.
Relación entre volumen de anestésico local administrado y altura del bloqueo:
Para bloqueos sacro lumbares:
0.5 a 0.75 ml-1· kg-1
Para bloqueos hasta T6:
1 a 1.25 ml-1· kg-1 hasta 10 kilos
0.75 a 1 ml-1· kg-1 de 10 a 20 kilos
En cirugía agresiva mejor resultado asociado opioides con el AL:
Fentanil 1-2 µg·kg-1
Morfina 30-50 µg·kg-1
La duramadre termina en S3-S4 en el recién nacido. Una punción dural inadvertida puede originar un bloqueo espinal total.
EPIDURAL LUMBAR.
El bloqueo epidural lumbar está indicado en la cirugía agresiva torácica, abdominal, y de miembros inferiores. Pérdida de resistencia con jeringa de baja presión utilizando aire o suero salino, es el método más frecuente para localizar el espacio epidural. Después de atravesar el ligamento amarillo, desaparece bruscamente la resistencia y se entra en el espacio epidural.
¿Qué método hay que utilizar para detectar el espacio epidural pediátrico: aire o suero salino? Parece lógico utilizar el método que tenga menos posibilidades de que ocurran complicaciones, y hoy en día no existen dudas bibliográficas de que las complicaciones son más frecuentes y más graves cuando se utiliza aire. (2, 3,9).
CONSIDERACIONES ANATOMICAS.
El espacio epidural se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro, y entre el periostio del canal espinal a la duramadre. Las prolongaciones paravertebrales envuelven las salidas de las raíces de los nervios espinales.
La línea interestatal pasa por L5-S1 en recién nacidos, y por L4-L5 al año de edad.
Amplitud del espcacio epidural pediátrico medial o lateral: 4 - 5 milimetros.
CONSIDERACIONES TECNICAS
Decúbito lateral es la posición más utilizada para la punción.
Cuidadosa y amplia desinfección de la zona.
Agujas punta Touhy según edad y peso del paciente:
20 a 19 G 50 milímetros hasta 1 año.
18 G 50 milímetros hasta 30 kg.
Detectar el espacio epidural por perdida de resistencia.
Aplicar fórmulas presunta distancia piel-espacio epidural. Distancia en mm:
Edad (en años) x 2 + 10
Peso (en kg) + 10 x 0.8
Utilizar volumen y concentración del anestésico local según paciente y cirugía. Dosis bolus de Bupivacaína 0.125-0.25%:
0.75 a 1 ml-1· kg-1 hasta 10 kg
0.5 - 0.75 ml-1· kg-1 de 10 a 20 kg.
Dosis bolus de los aditivos más comunes para la cirugía agresiva:
Fentanil 1 a 2 µg· kg-1 Morfina 30 a 50 µg· kg-1
Clonidina 1-2 µg · kg-1 Ketamina 0.25-0.5 mg · kg-1
Punción línea media entre L3 y L5.
Colocar siempre que se pueda el catéter epidural. Nos permitirá corregir el bloqueo si es inadecuado, prolongar el tiempo de bloqueo si la cirugía se alarga, y controlar el dolor agudo intra y postoperatorio.
Bomba de infusión continua por catéter de la asociación Bupivacaína 0.005 al 0.1% con:
Fentanil 0.2 a 0.4 µg · kg-1 ·h -1
Morfina 10-20 µg · kg -1 ·h -1 (à en neonatos reducir la dosis a ½).
BLOQUEOS PERIFERICOS
Los bloqueos periféricos son una simple y segura alternativa a los bloqueos centrales en la cirugía poco agresiva. Son fáciles de realizar y permite un rápido despertar sin dolor. Existen varios mecanismos de producir lesiones nerviosas en los bloqueos periféricos: impacto de la aguja con el nervio, inyección intraneural, isquemia por vasoconstrictores, toxicidad directa por el AL, y compresión por hematoma. Después de esta alertización para no olvidar que la posibilidad de complicaciones existe, hay que constatar que son muy poco frecuentes y que los bloqueos periféricos deberían utilizarse más (1). Su aplicación en cirugía ambulatoria ofrece muchas ventajas: menos incidencia de vómitos, mejor alivio del dolor, y reduce el tiempo de estancia en el Hospital si se utiliza AL de corta acción sin aditivos.
Los bloqueos periféricos más utilizados en ALRP son el axilar perivascular, el peneano, y el ilio-inguinal / ilio-hipogástrico. El neuroestimulador puede ayudar para la localización de algunos nervios periféricos sin contactar la aguja con el nervio, disminuyendo así el riesgo de agresión nerviosa con la aguja (10). El electrodo positivo se conecta al paciente (Positive to Patient) y el negativo a la aguja (Negative to Needle).
BLOQUEO AXILIAR PERIVASCULAR.
La vía axilar perivascular es la más utilizada en anestesia pediátrica para el bloqueo del plexo braquial. Es fácil de realizar, tiene claras referencias anatómicas, y las complicaciones son poco frecuentes. Aunque para bloquear el plexo braquial se pueden utilizar varios métodos, la neuroestimulación es la técnica más objetiva al buscar respuestas motoras específicas.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
El plexo braquial lo forman las raíces de C5 a T1 en el 85% de los casos, recibiendo ramificaciones de C4 o de T2 en u n 15%. Estas raíces nerviosas forman tres troncos a nivel de los escalenos, pasan por debajo de la clavícula, y en la axila se dividen tres troncos en relación con la posición de la arteria axilar, llamados posterior, medial y lateral. A nivel del músculo pectoral menor salen los nervios periféricos de la extremidad superior.
CONSIDERACIONES TECNICAS.
Posición de bloqueo: decúbito lateral, brazo en abducción 90°, antebrazo flexión 90°, apoyando dorso mano en la tabla.
Cuidadosa asepsia.
Localización del latido axilar en intersección de los músculos pectoral mayor con el coracobraquial.
Infiltración local punto punción con lidocaína 1%.
Aguja aislada bisel corto, atraumática 2.5-5 cm conectada al neuroestimulador, 30° plano sagital dirigida a latido axilar, 0.5 – 1 mA, 2 Hz.
Profundidad media: 10 kg à 10 mm
30 kg à 20 mm
Bupivacaína 0.15-0.25% ó lidocaína 1%:
Dosis inicial: 0.5-0.75 ml-1· kg-1 (máximo 30 ml)
Mantenimiento: infusión continua a 0.1 ml · kg-1 ·h -1.
BLOQUEO PENEANO.
Es un bloqueo elemental para una cirugía que se realiza en muchísimos centros hospitalarios
Características a destacar en el bloqueo peneano:
Fácil de realizar.
Muy efectivo
Pocas complicaciones.
No utilizar soluciones anestésicas con vasoconstrictor.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS.
Del plexo sacro salen los nervios pudendos.
De los pudendos salen los nervios dorsales del pene y sus ramificaciones.
Los dorsales del pene atraviesan el espacio subpúbico.
El fondo del espacio subpúbico está muy vascularizado.
*CONSIDERACIONES TECNICAS.
Paciente en decúbito dorsal.
Localizar la sínfisis del pubis.
Punción única perpendicular al plano del paciente entre sínfisis y base del pene.
Aguja 23 G 0.6 x 25.
Después de pasar piel / subcutáneo, dirigir aguja a eje transverso intertesticular.
Atravesar la fascia de Buck´s, localizar el espacio subpúbico previo test de aspiración, bupivacaína 0.5% de 2 a 4 mililitros sin vasoconstrictor.
BLOQUEO ILIO-INGUINAL E ILIO-HIPOGASTRICO.
Es un bloqueo efectivo para el manejo perioperatorio del dolor en pacientes sometidos a herniorrafia inguinal unilateral, orquidopexia, o hidrocelectomia.
Los dos nervios van por debajo de las fascias de los músculos oblicuo externo y del transverso abdominal anterior. Es conveniente realizar la punción reglada para evitar entrar en cavidad peritoneal.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS.
Los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogástrico son ramas del plexo lumbar. Emergen a la pared anterior bordeando las crestas iliacas.
CONSIDERACIONES TECNICAS.
Trazar una línea que una cresta iliaca anterosuperior – ombligo; sobre esta línea punción única lateral 1-3 cm según tamaño del paciente.
Aguja 23 G 0.6 x 25 o alternativas de punta de lápiz.
Atravesar las fascias con atención para detectar la perdida de resistencia.
Bupivacaína 0.25 – 0.5%, lidocaína 1 – 2%
2 – 5 ml administrados ½ de dosis en cada fascia.
BIBLIOGRAFIA
(1)Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Anesthesia & Analgesia 1996; 83:904-12
(2)Goldman L. Paediatric Anaesthesia 1995; 5:
(3)Flandin-Blety C and Barrier G. Paediatric Anaesthesia 1995; 5:41-6.
(4)Liu LMP, Coté CJ, Goudsouzian NG, et al. Anesthesiology 1983,59:506-10.
(5)Abajian JC, Mellish RWP, BroWne AP, et al. Anesth Analg 1984; 63:359-62.
(6)Harnik EV, Hoy GR, Potolicchio S et al. Anesthesiology 1986;64: 95-99.
(7)Dohi S, Naito H, Takahashi T. Anesthesiology 1979; 50:319-23.
(8)Krane EJ, Jacobson LE, Tyler DC. Anesthesiology 1988; 69:A763
(9) Saerski LL R, Kondamuri S, Osinubi OY. Regional Anesthesia 1997; 22:3-15.
(10)Hernot S, Samii K. Ann Fr Anesth Réanim 1997; 16:274-81. |
