Epidural Caudal

El abordaje del espacio epidural a través de la membrana sacrocoxígea es el más
utilizado en anestesia regional pediátrica. Es una técnica de fácil realización,
segura en manos de expertos, y eficaz en procedimientos quirúrgicos
infraumbilicales, adecuada para cirugía ambulatoria si se administra sólo el AL.
Para cirugía torácica a dosis única es más efectiva la asociación del AL con un
opioide con efecto rostral (morfina 30-50 µg·kg-1 ), con efecto analgésico más
prolongado y efectivo. La anestesia caudal con opioides no está recomendada para
la cirugía ambulatoria, por la alta incidencia de retención urinaria que
ocasionan y la posibilidad de presentar una depresión respiratoria en el
postoperatorio (8).
 
Consideraciones anatómicas
  El espacio epidural caudal es distal al saco dural.
  El saco dural termina en S3-S4 en recién nacidos. S2 al año de edad.
  La distancia hiato sacro-saco dural es de unos 15 milímetros en los recién
  nacidos, aumentando esta distancia progresivamente con el desarrollo.
  El espacio epidural caudal está muy vascularizado.
 
Consideraciones técnicas
  Desinfección del área de punción con una solución bactericida.
  Utilizar agujas con mandril para no arrastrar bacterias o células epiteliales.

  El decúbito lateral es la posición más empleada para la punción.
  Identificar el hiato sacro y de los cuernos "centinela".
  Punción línea media, ángulo aguja-plano coronal 30º.
  Atravesar la membrana sacrocoxígea.
  Utilización de agujas variadas. Epidurales pediátricas tipo Tuohy 18-20-22 G,
  50 milimetros de longitud. Cánulas endovenosas 20-22 G. En neonatos pueden
  utilizarse agujas espinales pediátricas punta de lápiz de 25 mm de longitud,
  en las que aplicando una fuerza normal, pueden impedir la administración
  intraósea del anestésico local.
  Realizar siempre los test de aspiración y hemodinámico antes de administrar la
  dosis seleccionada, para descartar una administración intravascular o
  intradural. Si los test son negativos, inyectar lentamente la dosis de AL con
  aspiraciones intermitentes.
  La bupivacaína de 0.125 a 0.25% es el anestésico local más utilizado.
  Relación entre volumen de anestésico local administrado y altura del bloqueo:
    para bloqueos sacro-lumbares:
    0.5 a 0.75 ml-1· kg-1
- para bloqueos hasta T6:
1 a 1.25 ml-1· kg-1 hasta 10 kilos
0.75 a 1 ml-1· kg-1 de 10 a 20 kilos
- en cirugía agresiva mejor resultado asociando opioides con el AL:
fentanil 1-2 µg·kg-1
morfina 30-50 µg·kg-1
  La duramadre termina en S3-S4 en el recien nacido. Una punción dural
  inadvertida puede originar un bloqueo espinal total.
Epidural lumbar
El bloqueo epidural lumbar está indicado en la cirugía agresiva torácica,
abdominal, y de miembros inferiores. Pérdida de resistencia con jeringa de baja
presión utilizando aire o suero salino, es el método más frecuente para
localizar el espacio epidural. Después de atravesar el ligamento amarillo,
desaparece bruscamente la resistencia y se entra en el espacio epidural.
¿Qué método hay que utilizar para detectar el espacio epidural pediátrico: aire
o suero salino? Parece lógico utilizar el método que tenga menos posibilidades
de que ocurran complicaciones, y hoy día no existen dudas bibliográficas de que
las complicaciones son más frecuentes y más graves cuando se utiliza aire
(2,3,9).
 
Consideraciones anatómicas
  El espacio epidural se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro,
  y entre el periostio del canal espinal a la duramadre. Las prolongaciones
  paravertebrales envuelven las salidas de las raices de los nervios espinales.
  La línea intercrestal pasa por L5-S1 en recién nacidos, y por L4-L5 al año de
  edad.
  Amplitud del espacio epidural pediátrico medial o lateral: 4-5 milímetros.
 
Consideraciones técnicas
  Decúbito lateral es la posición más utilizada para la punción.
  Cuidadosa y amplia desinfección de la zona.
  Agujas punta Touhy según edad y peso del paciente:
          20 a 19 G 50 milímetros hasta un año
          18 G 50 milímetros hasta 30 kg
  Detectar el espacio epidural por pérdida de resistencia. Aplicar fórmulas
  presunta distancia piel-espacio epidural. Distancia en mm:
Edad (en años) x 2 + 10
Peso (en kg ) + 10 x 0.8
  Utilizar volumen y concentración del anestésico local según paciente y
  cirugía. Dosis bolus de Bupivacaína 0.125-0.25% :
0.75 a 1 ml-1· kg-1 hasta 10 kg
0.5 - 0.75 ml-1· kg-1 de 10 a 20 kg
  Dosis bolus de los aditivos más comunes para la cirugía agresiva:
Fentanil 1 a 2 µg· kg-1
Morfina 30 a 50 µg· kg-1
Clonidina 1-2 µg · kg-1
Ketamina 0.25-0.5 mg · kg-1
  Punción línea media entre L3 y L5.
  Colocar siempre que se pueda el catéter epidural. Nos permitirá corregir el
  bloqueo si es inadecuado, prolongar el tiempo de bloqueo si la cirugía se
  alarga, y controlar el dolor agudo intra y postoperatorio.
  Bomba de infusión continua por catéter epidural de la asociación Bupivacaína
  0.05 al 0.1% con:
Fentanil 0.2 a 0.4 µg · kg-1 ·h -1
Morfina 10-20 µg · kg -1 ·h -1 (à en neonatos reducir la dosis a ½)