TITULO : Litiasis Renal AUTOR : Parmar MS TITULO ORIGINAL: [Kidney Stones] CITA : BMJ 328:1420-1424, Jun 2004 MICRO : En más de las dos terceras partes de los casos, la litiasis renal obedece a algún factor metabólico de riesgo, entre ellos, hipercalciuria, hiperuricosuria e hiperoxaluria. La litiasis renal afecta al 5% de la población, con un riesgo a lo largo de la vida del 8% al 10%. La mayor incidencia en las sociedades desarrolladas se asocia con mejoría en las condiciones de vida; tiene una importante vinculación con la raza y con la región de residencia. También se observa una fuerte variación estacional, con una elevada saturación urinaria de oxalato de calcio en hombres en verano y en mujeres al principio de invierno. Aun así, los cálculos renales son dos veces más frecuentes en varones que en mujeres. La incidencia pico en hombres se observa alrededor de los 30 años; en mujeres tiene lugar en dos momentos, hacia los 35 y hacia los 55 años de edad. Una vez que se forma un cálculo renal, la probabilidad de que se forme otro en el transcurso de los 5 a 7 años siguientes es aproximadamente del 50%. El autor realizó una búsqueda bibliográfica en Medline para identificar artículos al respecto, publicados entre 1990 y 2003. Clasificación y fisiopatología a grandes rasgos. Los cálculos renales se clasifican como Calcáreos y No Calcáreos. Los trabajos más recientes sugieren que la formación es consecuencia de una infección parecida a la ocasionada por Helicobacter Pylori y a la enfermedad ulcerosa. Las nanobacterias son pequeños microorganismos intracelulares que forman núcleos de apatita, presentes en el centro de la mayoría de los cálculos de riñón y de las placas minerales de la papila renal. La posterior cristalización y el crecimiento de la piedra están influidos por factores endógenos y nutricionales. Asimismo, el volumen de la orina y la concentración de solutos también determinan la formación de cálculos. Factores de riesgo en la formación de cálculos renales. En la mayoría de los casos no se identifica un factor etiológico. El antecedente familiar (riesgo 3 veces mayor), los estados de resistencia a la insulina, hipertensión, hiperparatiroidismo primario, gota, acidosis metabólica crónica y menopausia quirúrgica son situaciones que se asocian con mayor riesgo de litiasis renal. En mujeres posmenopáusicas, el riesgo acrecentado de cálculos renales se asocia con historia de hipertensión y con bajo consumo de magnesio y calcio en la dieta. La incidencia es mayor en pacientes con alteración anatómica de la vía urinaria que origina estasis urinaria. En casi el 25% de los cálculos el origen es idiopático; en más del 80% de los casos se acompaña de algún factor metabólico de riesgo, entre ellos, hipercalciuria, hiperuricosuria e hiperoxaluria. Hipercalciuria: Se define en presencia de una excreción urinaria de calcio superior a los 200 mg en 24 horas o un exceso de 4 mg de calcio por kg en 24 horas. La hipercalciuria es la alteración metabólica más frecuente en pacientes con cálculos calcáreos; se produce por varios mecanismos. La hipercalciuria intestinal por mayor absorción se asocia con mayor circulación de calcio e incremento de la carga filtrada renal de calcio. Aunque el mecanismo exacto se desconoce parece heredarse en forma autosómica dominante. La mucosa del yeyuno responde en forma excesiva a la vitamina D. La mayor absorción intestinal de calcio es un trastorno muy común, pero la mayoría de los enfermos permanecen asintomáticos y no presentan litiasis. La hipercalciuria renal por mayor excreción en orina obedece a alteración en la absorción tubular del calcio. Se presenta en alrededor del 2% de los pacientes con formación recurrente de cálculos. La hipercalciuria por reabsorción ósea es consecuencia de hiperparatiroidismo primario y se observa en aproximadamente el 5% de los pacientes con litiasis renal recurrente. El riesgo vuelve al basal alrededor de 10 años después de la cirugía de extirpación de paratiroides. Hiperuricosuria:  El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas y deriva de fuentes exógenas (dietéticas) o es producido en forma endógena durante el recambio celular. La acidosis metabólica crónica puede asociarse con metabolismo de proteínas, mayor excreción de uratos y formación de cálculos renales. La litiasis renal pura de ácido úrico es rara y frecuentemente recidiva. El pH urinario bajo (por debajo de 5.5) es el factor más común e importante en la nefrolitiasis por ácido úrico. En la enfermedad normouricosúrica, el defecto primario parece estar en la excreción renal de amoníaco y se relaciona con un estado de resistencia a la insulina. Hay hiperuricosuria en el 10% de los cálculos de calcio, en los cuales el ácido úrico forma el nido para el depósito de calcio y oxalato. El antecedente de gota duplica el riesgo de litiasis renal en hombres. Hiperoxaluria: Es la excreción urinaria de oxalato de más de 45 mg por día. La hiperoxaluria de origen entérico es consecuencia de mayor absorción intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn o con derivación ileal o por síndrome de intestino corto. También se observa en enfermos con baja ingesta de calcio o en sujetos sin colonización por Oxalobacter formigenes, una bacteria intestinal que degrada el oxalato de la dieta y cuya ausencia se acompaña de mayor absorción de oxalato. La administración oral de este germen se asocia con reducción de la concentración urinaria de oxalato en animales y en el hombre. El oxalato de la dieta contribuye casi con la mitad del oxalato urinario y es inversamente proporcional a la ingesta de calcio en personas normales sin patología gastrointestinal. La espinaca, el ruibarbo, la remolacha, el chocolate, las nueces, el té, el salvado de trigo, las frutillas y la soja incrementan la concentración de oxalato en orina. Los suplementos de vitamina C pueden elevar la excreción urinaria de oxalato y el riesgo de cristalización de oxalato de calcio en pacientes que forman cálculos de calcio. La ingesta de jugo de pomelo aumenta la eliminación de oxalato y citrato en orina, sin cambios netos en la capacidad litogénica. La hiperoxaluria primaria es una alteración innata del metabolismo (aciduria glucólica). En animales de experimentación, la testosterona promueve la formación de cálculos al suprimir la expresión renal de osteopontina y al aumentar la excreción urinaria de oxalato. Los estrógenos parecen inhibir la formación de cálculos al incrementar la expresión de osteopontina y al descender la excreción de oxalato por orina. Menor eliminación de ácido cítrico : Se define en presencia de una eliminación inferior a los 250 mg en 24 horas. El citrato urinario forma un complejo soluble con el calcio que inhibe la formación y propagación de los cristales. Es una causa común y modificable de litiasis. Las mujeres excretan más citrato y tienen menor incidencia de litiasis que los hombres. El citrato urinario tiene un origen principalmente endógeno a través del ciclo del ácido tricarboxílico; se excreta en las células tubulares renales. En la acidosis intracelular, dietas ácidas (ricas en proteínas animales) e hipopotasemia disminuyen la eliminación urinaria de citrato. Las frutas -naranjas y pomelos- son las fuentes más importantes de citrato exógeno. La terapia hormonal de reemplazo en mujeres posmenopáusicas se asocia con mayor excreción urinaria de calcio, pero también con incremento de la eliminación de citrato e inhibición neta de la precipitación de cristales y disminución del riesgo de formación de cálculos. Cálculos de estruvita (triple fosfato) y de cistina Varias anormalidades anatómicas promueven la estasis urinaria y elevan el riesgo de litiasis renal al aumentar la precipitación de cristales. La infección urinaria con organismos con capacidad de fragmentar la urea genera orina alcalina que promueve la formación de cálculos de estruvita. La saturación de orina con estruvita sólo tiene lugar en presencia de orina alcalina y excreción supranormal de amoníaco. La cistinuria se hereda en forma autosómica recesiva; es un error innato en el transporte de cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA)-ácido dicarboxílico. La baja solubilidad de la cistina se asocia con precipitación y formación de cálculos. Glucoproteínas urinarias Varias glucoproteínas urinarias (Tamm-Horsfall, bikunina, nefrocalcina, fragmento I de protrombina urinaria) son inhibidores de la formación de cálculos. Su deficiencia puede asociarse con litiasis renal. Manifestaciones clínicas. La litiasis renal puede expresarse clínicamente en diversas formas; la habitual incluye dolor agudo, tipo cólico desde el dorso hasta la ingle, asociado con náuseas y vómitos. Estos síntomas en combinación con hematuria microscópica y dolor a la presión en el ángulo renal son sumamente predictivos de patología del tracto urinario, con una sensibilidad del 84% y especificidad del 99%. Se considera que un tercio de los cálculos renales se tornan sintomáticos. Estudios diagnósticos Algunos grupos recomiendan estudios detallados, aun luego del pasaje de un único cálculo, dada la elevada incidencia de recidiva. Sin embargo, la evaluación y profilaxis pueden no ser ventajosas desde el punto de vista de costo y eficacia en pacientes que forman cálculos menos de una vez cada tres años. Las determinaciones básicas incluyen el estudio bioquímico de orina con pH, calcio, fosfato, bicarbonato y ácido úrico; nitrógeno y creatinina en orina; hormona paratiroidea (en presencia de hipercalcemia); estudio del cálculo (siempre que sea posible) y evaluaciones radiológicas. La tomografía computada helicoidal sin contraste es el mejor método para confirmar el diagnóstico de litiasis renal en un enfermo con dolor agudo. Además, es útil para determinar la densidad del cálculo y puede contribuir a la decisión terapéutica, dado que los cálculos con densidad de más de 1 000 unidades Housnfield responden menos a la litotripsia. La radiografía simple de abdomen puede ser de utilidad para evaluar la progresión del cálculo. Tratamiento Depende del tamaño, localización, composición, presencia de malformaciones anatómicas y complicaciones. En presencia de estas últimas, de infección o de obstrucción puede ser necesaria la intervención de urgencia, mientras que la patología no complicada puede manejarse en forma conservadora con fluidos y analgésicos. Cuando el cálculo no se elimina en forma espontánea se requiere tratamiento definitivo para removerlo. Los objetivos de la terapia son aliviar los síntomas, remover los cálculos y evitar su nueva formación. Un estudio reciente mostró que el agregado de un bloqueante de los canales de calcio (nifedipina), prednisona durante 5 días para reducir el edema local, antibióticos para prevenir y tratar la infección urinaria y paracetamol para elevar el umbral de dolor y reducir la necesidad de analgésicos narcóticos fomenta el paso del cálculo y disminuye el número de días de pérdida laboral y la necesidad de intervención. La desmopresina intranasal, sola o con diclofenac, también es eficaz en el alivio del dolor del cólico renal, pero la experiencia es limitada. El calor local es útil para calmar el dolor y las náuseas. Aproximadamente el 90% de los cálculos de menos de 5 mm pasan espontáneamente en comparación con alrededor del 50% de aquellos de 5 mm a 10 mm de manera tal que en el caso de cálculos ureterales se prefiere el tratamiento conservador. Según el tamaño, el tiempo de pasaje oscila entre 1 y 3 semanas. Tratamiento quirúrgico Se estima que en el 10% al 20% de los casos se requiere intervención radiológica o quirúrgica para remover el cálculo. En el caso de cálculos de uréter proximal, la litotripsia es útil cuando el cálculo tiene menos de 1 cm, mientras que la ureteroscopia es de ayuda cuando el tamaño es mayor. El abordaje óptimo en el caso de litiasis ureteral distal es controvertido. Ambos procedimientos se asocian con evolución similar en el caso de cálculos de menos de 7 mm. La ureteroscopia es menos costosa que la litotripsia, pero lleva más tiempo y es más compleja desde el punto de vista técnico. Tratamiento médico para evitar las recidivas No es útil desde el punto de vista de costo y eficacia. Todos los enfermos deben seguir las recomendaciones generales: 2 a 3 l de líquidos por día, 52 g o menos de proteínas animales por día; reducir la ingesta diaria de sal, mantener la ingesta de calcio en 30 mmol/día o más; reducir la ingesta diaria de oxalato. Las medidas específicas sólo deben ser indicadas en pacientes específicos o con recurrencias frecuentes